Syndróm spánkového apnoe obštrukčného typu.

§        Ako vzniká

§        Príznaky

§        Diagnostika

§        Liečba

 

Ako vzniká?

Táto spánková porucha dýchania vzniká v dôsledku opakovaných zúžení až uzáverov horných dýchacích ciest v spánku. Zo všetkých spánkových porúch dýchania je táto najčastejšia. Vyskytuje sa podstatne častejšie u mužov, s vekom jej výskyt narastá. Ďalšími faktormi zvyšujúcimi jej výskyt je nadváha, najmä tá mužského typu so širokou šijou. Možných príčin je niekoľko a výsledok je daný zväčša súhrou viacerých z nich. Priechodnosť horných dýchacích ciest závisí jednak od ich tvaru. Rôzne vrodené aj získané deformity, ako je zväčšenie jazyka, podnebných oblúkov či mandlí, zapadanie mäkkého podnebia, malá a dozadu posunutá sánka ich môžu významne zužovať. Týmto mechanizmom pôsobí aj tlak tuku na krku na horné dýchacie cesty zvonka. Dôležitá je zrejme aj pružnosť stien horných dýchacích ciest, ktorá sa s rastúcim vekom znižuje. Tvar horných dýchacích ciest závisí aj od polohy tela. V polohe na chrbte sa najviac zužuje ich predozadný priemer. Negatívnu úlohu môže zohrať aj dýchanie otvorenými ústami. Ak sa totiž ústa otvoria poležiačky na chrbte, sánka sa pohybuje nielen nadol, ale mierne aj dozadu, a tým sa opäť zúži predozadný priemer horných dýchacích ciest. Proti všetkým týmto faktorom, zužujúcim horné dýchacie cesty, stojí ťah niektorých svalov, ktoré majú za úlohu, udržiavať ich otvorené. To je práve odpoveď na otázku, prečo ťažkosti vznikajú v spánku. V spánku sa totiž znižuje napätie všetkých svalov. To je prirodzené, potrebujeme to pre dokonalý oddych. Keď však poklesne napätie svalov, ktoré majú udržiavať horné dýchacie cesty otvorené, a sú prítomné niektoré z vyššie uvedených okolností zužujúcich ich priesvit, dôjde ku skutočne významnému zúženiu, prípadne až k uzáveru.  Prúdenie vzduchu zúženým miestom vyvolá chvenie stien dýchacích ciest, čo sa prejaví zvukom chrápania. Ak dôjde k úplnému uzáveru, postihnutý prestane dýchať, a teda aj chrápať. Krv v pľúcach sa neokysličuje. Hrudník sa pohybuje ďalej a vynakladá veľké úsilie na prekonanie prekážky v dýchaní. Tieto rušivé podnety napokon vyvolajú prebudenie. Ak je kratšie ako 4 sekundy, postihnutý si ho nezapamätá. Znovu zaspí, a celá situácia sa môže opakovať. Takéto prestávky v dýchaní trvajú od 10 sekúnd až po viac ako 2 minúty. Objavujú sa niekedy častejšie ako 60-krát za hodinu spánku. Následky sú ďalekosiahle. Predovšetkým dochádza k ťažkému poškodeniu kvality spánku. Postihnutý má nedostatok hlbokého spánku, prípadne ho nedosiahne vôbec. To má za následok výraznú dennú spavosť.

Príznaky.

Postihnutí zaspávajú za rôznych neželaných situácií: spočiatku len pri televízii, pri čítaní, po jedle, neskôr aj na verejnosti (v kine, v divadle), na pracovisku, za volantom. Znižuje sa ich schopnosť sústredenia, učenia sa. Porušenie nočného spánku má za následok aj zmeny vo vylučovaní mnohých hormónov. Patria sem napr. pohlavné hormóny (postihnutí muži nezriedka trpia poruchami potencie), hormóny ovplyvňujúce spaľovanie tukov (postihnutí majú výraznejšiu tendenciu k priberaniu). Poruchy sýtenia krvi kyslíkom vyvolávajú závažné zmeny v obehu krvi, ktoré pretrvávajú aj cez deň a v pokročilejšom štádiu sa môžu prejaviť napr. pripúchaním členkov a predkolení. Každé prebudenie vyvoláva vzostup krvného tlaku. Vysoký krvný tlak neskôr pretrváva aj cez deň. Všetky uvedené ťažkosti sa môžu výrazne zhoršiť po požití aj minimálneho množstva alkoholu (napr. 1 pivo) pred spaním. Zhoršiť ich môžu aj mnohé lieky na spanie a na upokojenie.

Diagnostika

Pacient s takýmito ťažkosťami by mal byť vyšetrený v spánkovom laboratóriu. Tam ho môže odoslať ktorýkoľvek lekár (obvodný, pneumoftizeológ, internista, kardiológ, otorhinolaryngológ a pod.) Presná diagnóza sa stanoví v spánkovom laboratóriu polysomnografickým vyšetrením. Pri polysomnografickom vyšetrení pacient obvykle spí v spánkovom laboratóriu. Na hlave, hrudníku, bruchu aj končatinách má pripevnené rôzne snímače. Tie počas noci zaznamenávajú:

      1.      elektrické potenciály mozgovej činnosti (elektroencefalografia, EEG) – sú potrebné pre určenie štádia spánku

      2.      pohyby očí (elektrookulografia, EOG) – pomáha pri určení štádia spánku

      3.      napätie svalov (elektromyografia, EMG) – pomáha pri určení štádia spánku

      4.      činnosť srdca (elektrokardiografia, EKG)

      5.      prietok vzduchu dýchacími cestami

      6.      dýchacie pohyby hrudníka a brucha

      7.      zvuk chrápania

      8.      sýtenie krvi kyslíkom

      9.      polohu tela v spánku

  10.      pohyby dolných končatín

Na druhý deň lekár starostlivo zhodnotí celý záznam, určí podľa neho presnú diagnózu a liečebný postup. Polysomnografické vyšetrenie je náročné časovo, ekonomicky aj personálne. Preto je možné v jasných prípadoch použiť na stanovenie diagnózy jednoduchšie a lacnejšie vyšetrenie. Označujú sa ako polygrafia. Používajú sa pri nich niektoré vybrané údaje polysomnografie, pričom sa vynechávajú údaje ako je EEG, EOG, EMG. Pomerne dobrú orientáciu o prítomnosti spánkových porúch dýchania poskytne aj veľmi jednoduché a pomerne lacné celonočné monitorovanie sýtenia krvi kyslíkom (pulzná oxymetria). Pomocou nej je napr. možné vytriediť tých vyšetrovaných, ktorí nemajú zrejme žiadne spánkové poruchy dýchania od tých, ktorých bude treba ďalej presnejšie (napr. polysomnograficky) vyšetriť. Najjednoduchšia diagnostika vychádza zo samotných ťažkostí pacienta. Ich starostlivým zhodnotením (napr. pomocou štandardizovaných dotaníkov) je možné získať určitú orientáciu a oddeliť pacientov, ktorí vyžadujú ďalšiu diagnostiku od tých, ktorých nie je potrebné ďalej vyšetrovať.

Liečba

Ak sa potvrdí syndróm spánkového apnoe obštrukčného typu závažnejšieho stupňa, je indikovaná liečba nosným CPAP. Ide o prístroj, ktorý je vlastne malým kompresorom. Pacient spí s malou plastovou alebo silikónovou maskou na nose. Tá je spojená hadicou s kompresorom, ktorý takto dodáva do dýchacích ciest trvale nízky (obvykle 6-12 mBar) pozitívny pretlak. Pozitívny pretlak vnútri dýchacích ciest pôsobí ako „pneumatická dlaha“ – nedovolí, aby sa dýchacie cesty v spánku pri poklese napätia svalstva zúžili. Táto liečba je veľmi účinná. Dokáže prakticky úplne odstrániť spánkové poruchy dýchania aj ich následky. Vymizne chrápanie, denná únava, ospalosť, dokonca dochádza k zlepšeniu tlaku krvi, stratia sa poruchy činnosti srdca, napraví sa stav hormónov. Žiaľ, je to liečba trvalá. Ak by sa pacient z nejakého dôvodu rozhodol liečbu prerušiť, všetky jeho ťažkosti sa o pár dní vrátia. Na Slovensku je táto liečba t.č. preplácaná v plnej výške všetkými zdravotnými poisťovňami (cena prístroja je cca 60000,- Sk). V súčasnosti predstavuje celosvetový štandard v liečbe tejto choroby.

Žiaden z dosiaľ skúšaných liekov sa žiaľ neukázal ako dostatočne účinný pri dlhodobom podávaní. Žiadne tabletky, injekcie ani prášky teda nedokážu zatiaľ túto chorobu liečiť.

Chirurgická liečba najčastejšie spočíva v odrezaní časti mäkkého podnebia, čapíka, mandlí. Často sa pripája ešte zákrok na zmenšenie koreňa jazyka. Cieľom je zväčšiť otvor do hrdla. Aj keď bezprostredne po operácii má väčšina pacientov subjektívne aj objektívne zlepšenie stavu, žiaľ viac ako polovici operovaných sa do roka od zákroku ťažkosti vracajú. Naviac môže mať operácia nežiadúce efekty, predovšetkým zatekanie tekutín pri prehĺtaní do nosa. Z týchto dôvodov sa v celom svete a aj u nás na Slovensku tieto operácie v súčasnosti robia len v starostlivo vybraných prípadoch. Existujú aj iné operačné zákroky, napr. šetrnejšie operácie len na mäkkom podnebí, ktoré však stačia len pre menej závažné prípady. Na druhej strane sa vo svete robia aj rozsiahlejšie operácie na sánke, hornej čeľusti s cieľom zväčšiť priesvit horných dýchacích ciest.

Pacientom, ktorých zúženie horných dýchacích ciest vzniká len na úrovni mäkkého podnebia, môžu priniesť úľavu pomôcky podobné „strojčeku na zuby“. Pomôcka sa vkladá na noc do úst a jej úlohou je dvíhať mäkké podnebie. Zhotovuje ju individuálne zubný technik. Pred jej zhotovením však treba vedieť, či zúženie horných dýchacích ciest vzniká naozaj len na úrovni mäkkého podnebia. Za týmto účelom je potrebné jedno prídavné meranie k polysomnografii, ktoré sa žiaľ na Slovensku zatiaľ nerobí.

Najnovším prísľubom zlepšenia situácie v liečbe tejto choroby by mohli byť elektronické prístroje, podobné „strojčeku na srdce“ (kardiostimulátoru). Podobne ako kardiostimulátor, sa všíva pod kožu pacienta. Snímačom, umiestneným v hrudníku zaznamenáva dýchanie. V prípade nedostatočného dýchania začne vydáva elektrické impulzy do svalov, ktoré majú udržať horné cesty dýchacie otvorené. Cieľom je obnoviť napätie týchto svalov. Prístroj je však aj v zahraničí zatiaľ v štádiu klinických skúšok a je veľmi drahý. Na Slovensku z uvedených dôvodov nemôžeme počítať s jeho rozšírením v dohľadnej dobe.

Čo môže pacient urobiť pre seba sám?

§   V prvom rade, ak má istú nadváhu, mal byť radikálne schudnúť.

§   Pred spánkom by nemal požiť ani minimálne množstvo alkoholu. Starostlivo treba tiež vyberať prostriedky na spanie či na upokojenie, ak je treba ich z nejakého dôvodu podávať.

§   Ak sa spánkové poruchy dýchania vyskytujú prevažne v polohe na chrbte, mal by sa naučiť spať v inej polohe. Toto sa dá dosiahnuť napr. zaviazaním dlhého uteráku alebo osušky okolo tela tak, aby uzol bol na chrbte. Pri obrátení sa na chrbát potom uzol svojím tlakom prinúti pacienta obrátiť sa do inej polohy. Podobnú službu dokáže urobiť aj tenisová loptička, pripevnená ku chrbtovému dielu pyžamy.

§  Pacienti by sa mali snažiť udržať priechodný nos: Ak majú chronickú nádchu užívať liečbu odporúčanú otorhinolaryngológom. Ak majú nepriechodnosť spôsobenú deformáciou nosnej prepážky, mali by si ju dať chirurgicky upraviť.